Posted in Urgentna stanja

Zatvorene kraniocerebralne povrede – Traumatska oštećenja mozga

Zatvorene kraniocerebralne povrede  su one povrede  kod kojih ne postoji prekid kontinuiteta kože, ali postoji veliki problem održanja intrakranijalne prostorne ravnoteže. Dalja podela zatvorenih povreda, zasniva se na klinički ispoljenom obimu povreda mozga (moždanog tkiva) i obuhvata: komociono-kontuzioni sindrom i kompresivni sindrom (koji obuhvata intrakranijalna krvarenja)

Podela:

  1. Komocio (Commotio cerebri) – potres mozga
  2. Kontuzio (Contusio cerebri) – nagnječenje mozga
  3. Kompresio (Compressio cerebri) – kompresija mozga kod koje dolazi najčešće do krvarenja:
  • Epiduralni hematom – krvarenje  izmedju kosti lobanje i omotača mozga (dura mater)
  • Subduralni hematom – krvarenje izmedju omotača mozga i mozga
  • Intracerebralni hematom – krvarenje unutar mozga

Etiologija

Mozak može biti povredjen dejstvom direktne ili indirektne sile. Povrede tada mogu biti lokalizovane na jednom ili nekoliko mesta u mozgu.

  1. Direktne lezije mozga dovode do: potreasa, nagnječenja mozga i difuznih  lezija (laesio axonalis diffusa).
  2. Indirektna oštećenja mozga nastaju najčešće kada se, krvarenjem u lobanji, formira ugrušak krvi (hematom) koji vrši pritisak na mozak. U zavisnosti od lokalizacije ugruška razlikuju se epiduralni, subduralni hematom i hematom u mozgu . Krv takodje može biti prisutna u šupljinama u kojima se nalazi likvor (subarahnoidalna hemoragija). U indirektna oštećenja mozga spadaju i udarni talasi.

Prema vremenu kada se desila povreda (što će imati dalji uticaj na razvoj i težinu kliničke slike) možemo reći da postoji:

  1. Primarna povreda mozga – znači da je mozak pretrpeo oštećenja u toku samog procesa povređivanja.
  2. Sekundarna povreda mozga – mozak nije oštećen samim povređivanjem nego povreda nastaje sekundarnim razvojem edema mozga ili izlivanjem krvi (U oba slučaja i otok i ugrušak vrše  kompresiju na moždano tkivo).

Comotio cerebri – potres mozga

Anatomsko oštećenje moždanih ćelija na nivou moždanog stabla-kraniospinalnog spoja. Gubitak ćelija nije veliki ali pošto se nove ne mogu stvarati smatra se teškom telesnom povredom. To je funkcioni poremecaj,  jer se linije sila pri udaru u lobanju seku kroz strukture moždanog stabla. Otuda i simptomi odgovaraju poremećajima funkcija moždanog stabla:

Manifestuje se:

  • Gubitkom svest, somnolencija u daljem toku
  • Gubitkom sećanja za kratak period pre udara kao i u toku samo udara (retrogradna amnezija)
  • Horizontalni nistagmus jedan je od najkonstantnijih simptoma
  • Povraćanjem u mlazu (povraćanje centralnog tipa bez mučnine)
  • Poremećaj vitalnih funkcija: ubrzan puls, nizak pritisak,
  • Hiporefleksija tetivnih refleksa
  • Izražena glavobolja, obliven hladnim znojem

Tegobe traju od nekoliko dana do nekoliko meseci. Ukoliko traju duže, manifestuju se u vidu: glavobolje, vrtoglavice, zujanja u ušima, mučnine, osećaja da je «čas toplo, čas hladno», smetnje koncentracije, strahova, nervoze,… Ovo se naziva postkomocioni sindrom i traje duže ukoliko je povreda bila teža ili ukoliko pacijent i inače ima razne vegetativne tegobe. Ova povreda ne mora ostaviti nikakve posledice. Što se tiče njene sudskomedicinske kvalifikacije neki veštaci je svrstavaju u lake, a neki u teške telesne povrede. Uglavnom ako tegobe traju duže ima smisla uraditi snimak mozga magnetnom rezonancom i možda dokazati da postoje i strukturalne povrede mozga, a da se ne radi samo o komociji. Ove promene se obicno ne vide na CT snimcima mozga.

Do komocije moze dovesti i nagli trzaj glave („udar biča“) pri saobraćajnim nesrećama. Ovde je reč o istezanju kraniocervikalnog medularnog dela. Kao i pad na sedalni predeo, jer se udarac prenosi preko kičmenog stuba.

Lečenje je simptomatsko- lekovi protiv bolova (analgetici), protiv mučnine, sedativi, mirovanje…Potrebna je prostorna izolacija zbog mira, sobu blago zamračiti, zabraniti u prvih 48h vizuelne stimulacije (tv, mobilni, kompjuter, tablet…) Zbog povraćanja ne davati ništa per os, samo putem infuzionih rastvora. Pored ovoga potreban je razgovor sa pacijentom jer vegetativne tegobe izazivaju zabrinutost, a ona opet pogoršava te tegobe i tako se može, pogotovo kod psihički labilnijih osoba, formirati začaran krug.

 Contusio cerebri – nagnječenje mozga

Nastaje na dva načina:

  1. Udarom predmeta u lobanju koja miruje; udar izaziva ulegnuće kosti, a ispravljanje ulegnuća daje negativni pritisak na mestu udara i tu se formira kontuziono žarište
  2. Udarom pokretne lobanje o čvrstu podlogu (pad). Pošto lobanja „odskoči“,tj. krene u suprotnom pravcu, dok mozak još uvek ide u pravcu podloge, na mestu udara nastaje pozitivni pritisak, a na suprotnom negativan. Na mestu udara – pozitivnog pritiska kontuziono žarište je manje, a na mestu negativnog znatno vece (efekat contre coup)

Oštećenje moždanog parenhima može biti:

  • fokalno ili difuzno
  • kortikalno
  • duboko ili
  • ono sa povredom moždanog stabla.

Posebno je teška  kontuzija temporalnog režnja koja je dvovremenska povreda, najpre nastaje traumatsko oštećenje temporalnog režnja a nakon 3 dana naglo pogoršanje zbog traumatske okluzije art.cerebri. Ipak je najčešće  istovremeno reč o komociji i kontuziji mozga, zato se i govori o komociono -kontuzivnom sindromu.

Klinička slika:

  • Gubitak svesti  različitog intenziteta (ređe sa očuvanom svešću)
  • Žarišna simptomatologija hemipareza, hemiplegija, poremećaj vida, afazija, epileptični napad
  • Meningealni znaci – hiperpireksija, rigidan vrat, iritabilnost pacijenta

Za dijagnozu kontuzije mozga neophodan je nalaz kontuzionog žarišta ili klinički znaci difuznog moždanog oštećenja takodje su dokaz kontuzije mozga.
Komplikacije su subarahnoidna hemoragija, subduralna i ekstraduralna hemoragija i intracerebralna hemoragija. Neposredne komplikacije mogu biti i infekcija mozdanica i mozga ako postoji i prelom, kao i epileptični napadi zbog iritacije mozga. Veoma značajna odložena komplikacija je posttraumatski vazospazam. Krv u likvoru i ovde ima patogenetsku ulogu. Zahvaćene su velike arterije na bazi mozga – a.carotis interna, a. cerebri media, a.basilaris. Vazospazam može biti značajan faktor ishoda kod teških povreda glave.

Epiduralni hematom

Nastaje kod rascepa a. meningicae mediae. Hematom naglo raste, zauzima intrakranijalni prostor i kompromituje moždano tkivo.
Sigurni znaci epiduralnog krvarenja su::
Prelom skvame temporalne kosti
Ponovni gubitak svesti pošto sepovređena osoba oporavila od komocije; zato je veoma važno nadgledanje naročito noću je se može desiti da se povređeni osvesti, a preko noći dospe u duboku komu
Hačinsonova zenica na strani preloma. To je široka zenica koja ne reaguje na svetlost

Subduralni hemtaom

Nastaje zbog izlivanja krvi u prostoru između dure i arahnoideje. To je vensko, sporo krvarenje. Može biti akutno i hronično.
1. Akutni subduralni hematoma. Moze biti unilateralni ili bilateralni i često je praćen i drugim traumatskim oštećenjem mozga – kontuzijom i laceracijom. Bolesnik je komatozan. Ako je hematom lokalizovan u zadnjoj lobanjskoj jami biće praćen  još i povraćanjem, glavoboljom, ostećenjem kranijalnih živaca i ataksijom.
2. Hronični subduralni hematom se inkapsuliran i dalje raste zbog prelaska likvora kroz kapsulu u hematom – mesto sa većim osmotskim pritiskom. Hematom raste nedeljama i mesecima delujući kao tumor  pritiska moždano tkivo i daje odgovarajuće simptome i znake:

  • glavobolja
  • pospanost
  • konfuznost
  • inkoherentno mišljenje
  • bradipsihija
  • apatija
  • epileptični napadi tako da asocira na moždani tumor ili demenciju vaskularne ili druge etiologije.

Na strani hematoma može se naći Hačinsonova zenica. Fokalni znaci obično nisu izraženi. Hemipareza se moze razviti na suprotnoj strani, ali nekad i na strani hematoma.
Trauma moze biti mala, čak zaboravljena. To može biti lak udarac glavom o gredu ili granu drveta, pri naglom zaustavljanju automobila ili gubitak svesti. Ova komplikacija je česta kod alkoholičara zbog fragilnosti krvnih sudova i čestih trauma u alkoholisanom stanju.

Intracerebralni hematom

Intracerebralno krvarenje (hemoragija) je rezulatat oštećenja malih penetrantnih krvnih sudova, koji kod okluzije daju lakune. Promene koje prethode hemoragiji sastoje se iz slabljenja zida i stvaranja mikroaneurizmi (Charcot – Bouchard) koje ruptuiraraju. Defektan zid krvnog suda i bez aneurizme može da rupturira.

Arterijska krv izlazi iz prsnutog krvnog suda pod pritiskom i razara moždano tkivo stvarajući intracerebralni hematom. Nagli izlazak krvi iz krvnog suda dovodi do porasta intrakranijalnog pritiska čemu doprinosi i nastanka perifkoolanog edema. U daljoj evoluciji hematom inkapsulira i resorbuje, a na njegovom mestu ostaje ožiljak ili cista.

Postupak sa povređenim

1. Inicijalna procena povređenog

Karakteristika kraniocerebralnih povreda je što ne postoje simptomi specifični za oštećenja pojedinih entiteta nego se svi simptomi mogu javati kod bilo kog moždanog oštećenja. Druga karakteristika je da na primarna oštećenja ne možemo uticati a delovanje se bazira na zaštiti od komplikacija pa je potrebno što ranije dijagnostifikovati i klasifikovati njegovu povredu.

  • Prvo treba ustanoviti da li se uopšte radi o povredi glave i potrebno je isključiti druga besvesna stanja (trovanje, metaboličke kome) i voditi računa o tome da svaki udarac u glavu ne znači i kraniocerebralnu povredu.
  • Proceniti stanje svesti prema Glasgow koma skali
  • Orjentaciono napraviti neurološki pregled (poremećaj govora,nistagmus, pojava epilepsije itd),
  • Evidentirati vitalne znake (puls, pritisak, respiracija, temperatura)
  • Proveriti da li se radi o otvorenoj ili zatvorenoj povredi
  • Proveriti ima li drugih povreda

2. Prva pomoć kod povređenog

Stadardno po sistemu ABCD.

  • obezbediti prohodnost respiratornog puta jer jezik kod povrđenog bez svesti upada u farinks i prekida disanje. Zato se postavlja u položaj na bok. Položaj na boku obezbeđuje da jezik stoji po strani a i da eventualno povraćeni sadržaj ne zapada u disajne puteve
  • zavijanje rane na glavi stavljanje kompresivnog zavoja za zaustavljanje krvarenja
  • hitan transport u bolnicu, pri tome stalno kontrolisati stanje svesti i registrovati produbljivanje poremećaja svesti i pojavu neuroloških poremećaja.

3.Postupak u bolnici

U bolnicu se prima pacijent poremećene svesti bilo kojeg nivoa po principu urgentnog prijema.

  • U intenzivnu negu se smeštaju bolesnici u komi i somnolenciji
  • U poluintenzivnu i samonegu se smještaju pacijenti sa očuvanim stanjem svesti

I jedni i drugi zahtevaju stalni nadzor i kontrolu vitalnih funkcija, a taj stalni nadzor možemo prestati nakon 48 – 72 časa.

  • Održavati respiratorni put slobodnim (traheotomija i intubacija)
  • Respiratorna podrška zavisi od pacijentovih respiratornih pokreta. Može biti kao automatska kontrolisana hiperventilacija, asistirano disanje ili samo obogaćivanje kiseonikom
  • Intravenska terapija tečnostima i hiperalimentacija na sondu kod bez svesnih pacijenata
  • Kontinuirani monitoring intrakranijalnog pritiska i njegova kontrola (manitol, glicerol i koritikosteroidi)
  • Hlađenje bolesnika da se smanji potreba za kiseonikom a naročito kod hiperpireksije
  • Barbituratnu komu upotrebljavaju mnogi neurohirurški centri kao vid liječenja

Prognoza i ishod kraniocerebralnih povreda

Preciznu prognozu, osim kod veoma teških i veoma lakih povreda, nije moguće dati, pogotovo ne u samom početku.

Oštećeno nervno tkivo se oporavlja tako što se u njemu:

  • smanjuje otok;
  • poboljšava cirkulacija;
  • smanjuje se pritisak na njega povlačenjem (resorspcijom) izlivene krvi;
  • poboljšava se metabolizam nervnih ćelija;
  • neki delovi mozga preuzimaju funkciju oštećenih (plasticitet);
  • ponovo se uspostavljaju veze medju nervnim ćelijama;
  • javljaju se i neke forme regeneracije.

Lečenje se sastoji u tome da se obezbede optimalni uslovi za oporavak moždanog tkiva, jer još uvek nema leka koji bi omogućio regeneraciju nervnog tkiva ili značajnije na nju uticao.

Loši prognostički faktori su: starost, loša cirkulacija krvi kroz mozak, šećerna bolest, komatozno stanje (pogotovo ako je postojalo od početka), znaci većeg oštećenja mozga i moždanog stabla

Ukoliko je pacijent duboko komatozan prognoza je najteža. Oporavak se tada odvija po nivoima. Prognoza je sve bolja kako pacijent prelazi na višlje nivoe. Ovi nivoi oporavka pokazuju oporavak moždanog stabla. To su: početak samostalnog disanja, dovoljno iskašljavanje šlajma, veći samostalni pokreti pacijenta u postelji, početak gutanja. Nakon postizanja ovoga oporavak ide brže i njegov stepen zavisi od mesta i veličine oštećenja mozga. Oporavak ipak može trajati 2 godine ili duže. Obicno 75% onoga što se oporavi, desi  se u prvih 6 meseci. Zbog ovoga je važno, pored ostalog, rano započeti sa fizikalnom terapijom. Posledice  koje su prisutne i posle godinu dana od povrede mogu se, u sudskomedicinskom smislu, smatrati trajnim. One mogu biti u većem ili manjem stepenu:

  • Psihološko-psihijatrijske koje se manifestuju  kao poremecaji: mišljenja, opažanja,  koncentracije, učenja i pamćenja, poremećaji u emocionalnoj sferi i kao izmena u ponašanju (organski psihosindrom)
  • Neurološke posledice podrazumevaju ispade u funkciji pojedinih delova mozga ili nerava. Njihov broj je velik i mogu se javiti u raznim kombinacijama. Najčešći su: slabost jedne polovine tela  (hemipareza), slabost mišica lica, ispadi vidnog polja…
  • Hormonski poremecaji
  • Naruženost čine zaostali ožiljci ili defekti kostiju lobanje, kao i poremećaji pokreta i hoda

Postoje 4 stadijuma krajnjeg ishoda preživelih:

I – Dobar oporavak bez značajnijih posledica

II – Umerena nesposobnost, ukoliko zaostanu manji neurološki ili psihički deficiti

III – Teška nesposobnost

IV – Vegetativo stanje- pacijent otvara oči i ima neke spontane pokrete, ali ne uspostavlja nikakvu komunikaciju sa okolinom.

Komplikacije kraniocerebralnih povreda

Subduralni hematom – Javlja se kod alkoholičara i starih osoba sa moždanom atrofijom ali i kod male dece posle padova i beba sa porođajnom traumom. Manifestuje se pojavljivanjem hematoma čiji se simptomi ispoljavaju 1-3 meseca nakon traume  a povreda koja do toga dovodi ne mora biti jaka čak može biti trivijalna.

Curenje likvora (likvoreja) – Likvoreja na nos – nastaje kao posledica nepravilno lečenih povreda frontoetmoidalnog masiva. Ako je nastao jednom, promena na duri nikada ne zaceli bez operativne intervencije. Pacijent se žali da je stalno prehlađen jer mu curi voda na nos a ta se „vod“ razlikuje od normalnog nosnog sekreta po tome što sadrži šećer. Izuzetna opasnost preti od nastanka meningitisa ili apscesa mozga.

 

Meningitis –  stalni pratilac nepravilno lečenih  kraniocerebralnih povreda. Suzbija se velikim količinama antibiotika koji prolaze kroz hematoencefaličnu barijeru

Poststraumatski apsces mozga – Ako je povreda loše tretirana pogotvo ako se radi o penetrantnim povredama sa zaostalim stranim telom.

Postraumatska epilepsija – Ukoliko je nadražen mozak i najnormalnije osobe može reagovati epileptičnim pražnjenjem. Javlja se i kao simptom svežih kraniocerebralnih povreda ali i kao trajna posledica povrede mozga. Daleko je češća kod otvorenih povreda 10-50% a kod zatvornenih se javi 5%. Što je operativni postupak bolji manje su šanse da se javi postraumatska epilepsija. Može se javiti i 20 godina nakon traume.

Defekti kranijuma – Defekti kostiju lubanje koji zaostaju nakon operacija oštećenja nastalih usled traume (impresivne frakture, hematomi) čine mozak podložniji infekciji a prave i estetske smetnje. Leče se koštanim autotransplantatom, homotransplantatom, alotransplantatom.

Advertisements

Svetski dan dece obolele od raka, 15. februar

Tema je teška, ali treba znati zašto se 15. februara nosi zlatna vrpca.

Danas je Svetski dan dece obolele od raka

Nacionalno udruženje roditelja dece obolele od raka NURDOR je danas, povodom Svetskog dana dece obolele od raka, organizovalo humanitarne skupove na trgovima, u glavnim ulicama i šetalištima u više od 40 gradova širom Srbije. Tačno u 13 časova u nebo nad Srbijom pušteno je hiljade zelenih balona u znak podrške svim mališanima koji se leče i u znak sećanja na one male superheroje koji više nisu sa nama.

Humanitarni skupovi su deo kampanje „I ja se borim!“ koju je udruženje započelo pre dve godine sa ciljem senzibilisanja javnosti za podršku deci i mladima obolelim iz cele Srbije

 

Posted in Urgentna stanja

Kraniocerebralne povrede

Kraniocerebralne povrede su povrede:

  • lobanje (kranijuma) i
  • mozga (cerebrum)

Podela

Prema klasifikaciji zasnovanoj na kliničkom posmatranju povređenih, kraniocerebralne povrede možemo podeliti na dve osnovne grupe:

  1. Otvorene – povrede kod kojih postoji prekid u kontinuitetu kože (rascep kože i sluzokože). Ove povrede mogu zahvatati: meke delove glave, kosti lobanje, ovojnice mozga i samu moždanu masu. Tretiraju se kao teške, jer pored primarno nastalih lezija, otvorene rane su direktan put za prodor infekcije ka endokranijumu. U odnosu na to da li je oštećena dura, otvorene povrede dalje  možemo podeliti na nepenetrantne i penetrantne (povređena i dura)
  2. Zatvorene – povrede kod kojih ne postoji prekid kontinuiteta kože, ali postoji veliki problem održanja intrakranijalne prostorne ravnoteže. Dalja podela zatvorenih povreda, zasniva se na klinički ispoljenom obimu povreda mozga i obuhvata komociono-kontuzioni sindrom i kompresivni sindrom (koji obuhvata intrakranijalna krvarenja)

Prema patološko -anatomskomom stanovištu, kraniocerebralne povrede možemo podeliti na:

  1. Povrede mekih delova glave (poglavine, skalpa)
  2. Povrede kostiju lobanje (prelomi)
  3. Povrede mozga (moždanog tkiva i krvarenja)

Zajedničko za sve ove povrede je da zauzimaju značajno mesto u urgentnoj medicini, zbog svoje težine, često nesigurne prognoze i visokom stepenu mortaliteta.  Izuzetno kompleksne povrede se čitavim spektrom simptoma i poremećaja.

Etiologija

Povrede glave i mozga su česte, pogotovo kod dece i mladjih muškaraca. Najčešći načini povredjivanja su: saobraćajna nesreća, povrede na gradilištima, povrede u tuči, pad sa visine, pad na ravnom, rane nanate vatrenim oružijem.

  

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu pažljivo uzete anamneze (zbog mogućnosti poremećaja svesti treba razgovarati sa pratnjom), detaljni neurološki pregled i dopunski pregledi: rentgen, NMR, CT, EEG

Lečenje

Zavisi isključivo od vreste povrede, o tome više u sledećim postovima