Posted in Urgentna stanja

Povrede – definicija i podela

Povreda (trauma) je nasilno oštećenje tela (organizma), izazvano isključivo dejstvom spoljašnjih faktora: fizičkih, hemijskih, bioloških i psihičkih. Ako se ljudsko telo sudari sa drugim (živim ili neživim) telom, kinetička energija sudara može da izazove različite povrede (traume) i u najgorem slučaju iznenadnu smrt.

Zato se povreda definiše i kao „Telesno oštećenje na organskom nivou, koje nastaje kao posledica akutnog izlaganja energiji  u opsegu koji prelaze prag fiziološke tolerancija.

Koncepcija savremene urgentne medicine nalaže da zbrinjavanje povreda što pre započne na mestu povređivanja, i da ekipa koja započinje zbrinjavanje povređenog, postupa prema jedinstvenoj dijagnostičkoterapijskoj doktrini, tako da je svaka sledeća faza, do konačnog izlečenja povrede (traume), samo logičan medicinski nastavak prethodne faze.

Svaka povreda može da ugrozi život povređenog na tri načina, kao:

  • Neposredna opasnost – posle povreda može biti trenutna smrt, iskrvavljenje, posttraumatski šok, primarna infekcija
  • Rana opasnost (nekoliko sati-nekoliko nedelja) –  posle povrede može nastati lokalna gnojna infekcija (sekundarna infekcija), sepsa, postoperativne komplikacije (ukoliko je povreda zahtevala operativno lečenje)
  • Kasna opasnost – ovo su zapravo posledice i komplikacije nastale usled pretrpljene traume, može nastati: osteomijelitis, atrofija tkiva, kontrakture…

Na vrstu posledica i komplikacija povreda mogu uticati i sledeći faktori: lične karakteristike (životno doba, pol, urođene ili stečene anomalije, oboljenja i dr.) i posebna stanja organizma (fiziološka stanja: menstruacija,trudnoća,puerperijum ili patološka stanja – oboljenja)

Podela povreda

1. Mehaničke povrede

  1. Otvorene 
  2. Zatvorene

2. Fizičke povrede

  1. Termičke povrede
  2. Električne povrede
  3. Povrede izazvane bukom, vibracijama i ultrazvukom
  4. Povrede zračenjem – radioaktivne

3. Asfiktične povrede

  • Povrede koje nastaju zapušenjem disajnih puteva (sufokacije)
  • Povrede koje nastaju stezanjem (strangulacije)

4. Hemijke povrede (trovanja)

5. Nutritivne povrede (nasilna glad i žeđ)

6. Psihičke povrede

7. Bakterijske povrede

Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) – World Health Organization (WHO) podela povreda se radi prema Internacionalnom klasifikacionom sistemu spoljašnjih povreda – International Classification of External Causes of Injury (ICECI). Na osnovu toga povrede se dele prema:

  • mehanizmu nastanka
  • vrsti objekta ili supstance koja je dovela do povrede
  • mestu nastanka povrede (delu tela)
  • aktivnosti povređenog
  • uloge ljudske namere da nanese povredu

Mehaničke povrede

 To su telesne povrede koje nastaju dinamičkim ili statičkim dejstvom mehaničke sile. Dinamičko dejstvo sile, nastaje prilikom sudara mehaničkog i ljudskog tela,  bilo da se jedno od ova dva tela kreće prema drugom, ili se kreću oba istovremeno. Statičko dejstvo sile, karakteriše, njena dugotrajna i postepena akcija. U odnosu na vrstu mehaničkog oruđa koje je nanelo mehaničku povredu, povrede se dele se u dve osnovne grupe:

1.Otvorene povrede = rane (vulnus)

Mehaničke povrede kod kojih je prekinut kontinuitet kože,  mogu biti:

  • razderotina (vulnus laceratum)
  • oguljotina (vulnus exocoriatio cutis)
  • sekotina – posekotina, zasekotina, isekotina (vulnus scissum)
  • ubodna rana (vulnus punctum)
  • nagnječena rana (vulnus contusum)
  • rane nastale vatrenim oružjem – prostrelne, ustrelne, okrznuća (vulnus sclopetarium)
  • traumatske amputacije
  • rane nastale ujedom (vulnus morsum)

2.Zatvorene povrede 

Povrede kod kojih ne postoji prekid kontinuiteta kože i sluzokože. Ovde spadaju:

  • potres (comotio)
  • pritisak (compresio)
  • nagnječenje (contusio)
  • uganuće (dystorsio)
  • iščašenje (luxatio), može biti i otvorena povreda
  • prelom kosti (fractura), može biti i otvorena povreda

Posebni oblici zatvorenih povreda su:

  1. Postkompresivni sindrom (crush sindrom)
  2. Sindrom udarnog talasa (blast sindrom)

Fizičke povrede

Ovakve povrede se na osnovu fizičkih faktora koji uzrokuju njihovog nastanak dele u četiri grupe.

1. Termičke povrede – mogu biti:

Termičke povrede izazvane dejstvom visoke temperature:

  • Lokalne povrede, izazvane suvom (opekotine) ili vlažnom toplotom (oparotine)
  • Opšte povrede, izazvane dejstvom visoke temperature na celo telo (toplotni udar tj. omarica) ili direktnim dejstvom sunčevih zraka na glavu i vrat (sunčanica)

Termičke povrede izazvane dejstvom niske temperature:

  • Lokalne povrede, smrzotina, kada niska temperatura dovodi do nastanka promena na pojedinim delovima tela 
  • Opšte povrede, smrznutost (hipotermije) kada je niskoj temperaturi izloženo celokupno telo.

2. Električne povrede – izazvane  su:

  • Tehničkim elektricitetom: (električna struja, električni potencijal, elektromagnetizam) – strujni udar
  • Atmosferskim elektricitetom (munja) – udar groma 

3. Povrede izazvane bukom, vibracijama i ultrazvukom

  • Vibrotrauma – Čovek oseća vibracija u opsegu od 25 – 8.200 Hz. Ljudi izloženi dugotrajnim vibracijama (uglavnom u profesionalnom okruženju) nakon više meseci ili godina njihovom izlaganju veći deo pojedinaca žali se na: bolove u kičmenom stubu i ekstremitetima (na rendgenu se mogu otkriti znaci  osteoporoze). Takođe, oštečen je tonus malih krvnih sudova prstiju šake. Vazospazam i oštećenje lokalne cirkulacije naknadno dovodi do povećane osetljivosti prstiju na hladnoću.
  • Akustička trauma – Hronična izloženost buci (buka je svaki zvuk koji se smatra uznemirujućim i ima intenziteta iznad 50 dB), dovodi do akustične povrede (gubitka sluha i gluvoće) i remeti aktivnosti vegetativnog i centralnog nervnog sistem. 

4. Povrede zračenjem 

Su povrede izazvane dejstvom jonizujućeg zračenja, mikrotalasnog zračenja, elektromagnetnog zračenja, ultraljubičastog zračenja. Izazivaju oštećenja ćelija živih organizama. Tako nastali joni narušavaju biohemijske procese u ćelijama, što može dovesti do raznih poremećaja u njihovom funkcionisanju i deljenju (razmnožavanju), te konačno do nastanka ozbiljnih bolesti, poput tumora.

Asfiktične povrede

Nastaju usled nasilnog poremećaja disanja i razvrstavaju se u dve osnovne grupe prema mehanizmu nastanka:

  1. Povrede koje nastaju zapušenjem disajnih puteva (sufokacije): zapušenje nosa, usta, ždrela, grkljana, dušnika, dušnica i utapanje
  2. Povrede koje nastaju stezanjem (strangulacije): 
  • Zagušenje – stezanje vrata šakom odnosno šakama
  • Zadavljenje – stezanje vrata omčom koju zateže neka živa ili neživa sila
  • Vešanje – stezanje vrata omčom koju pasivno zateže težina sopstvenog tela
  • Stezanje ili pritisak na grudni koš

Hemijke povrede (trovanja)

Klasična sudskomedicinska podela razvrstava u sledeće grupe:

1.Povrede izazvane otrovima sa lokalnim dejstvom

  • korozivne povrede, izazvane su korozivnim otrovima – kiseline i baze 
  • nadražajne povrede, izazvane nadražajnim otrovima – amonijak

2.Povrede izazvane otrovima sa opštim (resorptivnim dejstvom) 

  • parenhimski otrovi (arsen, olovo)
  • krvni otrovi (ugljen-monoksid)
  • nervni otrovi (alkohol, psihoaktivni lekovi, opijati)

3.Povrede izazvane otrovima koji imaju i lokalne i resorptivne efekte (sirćetna kiselina, živa)

Psihičke povrede

Psihička povreda (trauma) je vrsta oštećenja psihe, koja se javlja kao rezultat traumatskog događaja. Kada psihička povreda dovode do posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP), koji uključuje i fizičke promene u mozgu, kod te osobe su umanjene sposobnosti da se adekvatno nosi sa stresom. Traumatski događaj uključuje jedan (trenutni događaj), odnosno trajne ili ponavljajuće događaje, koji u potpunosti nadjačavaju sposobnost pojedinca da se nose sa njima. Pri tome trauma može imati i odloženo dejstvo, može kasniti nedeljama, godinama, što zavisi od individualnih sposobnost pojedinca da se suprotstavi trenutnim okolnostima. Psihičku povredu prati i fizička povreda ili deluje nezavisno od nje. Tipični uzroci psihičkih povreda su;

  • seksualno zlostavljanje,
  • nasilje,
  • pretnja, ucena
  • povrede iz detinjstva,
  • katastrofe kao što su zemljotresi, poplave, ratovi…

Bakterijske povrede

Bakterijske povrede nastaju nasilnim unošenjem bakterija u organizam, razlikuju se od bakterijskih bolesti po tome što one nastaju prirodnim ulaskom bakterija u organizam. Po načinu nastanka bakterijske povrede mogu biti:

  • Zadesne – ako su bakterije ili njihovi toksini uneseni u telo putem hrane (meso mleko, sir, konzerve) onda govorimo o zadesnoj bakterijskog povredi ili infekciji hranom.. Prema tome, alimentarna intoksikacije su zadesna bakterijska povreda, odnosno zadesna infekcija. Ovakve infekcije najčešće su izazvane bacilom tifusa i paratifusa, proteus vulgarisi i toksinima botulinusa.
  • Samoubilačke i ubilačke –  mogu nastati namernim trovanjem alkloidima, gljivama i drugim alimentarnim intoksikacijama virusnima i bakterijama

Kriterijumi za kvalifikaciju povreda

Kriterijumi za kvalifikaciju telesnih povreda strogo su navedeni samo za teške telesne povrede i usklađuju se sa Krivičnim zakonom države na čijoj teritoriji se vrši njihova procena. U praksi sudske medicine u Srbiji primenjuje se pet kvalifikatornih elemenata:

  1. Opasnost po život
  2. Oštećenje važnog dela tela ili važnog organa
  3. Oštećenje zdravlja
  4. Nesposobnost za rad
  5. Unakaženost

 

Advertisements
Posted in Urgentna stanja

Opekotine

Opekotina (lat. combustio) je vrsta hipertermičke povrede.

Predstavlja lokalno oštećenje tkiva koje nastaje uled dejstva:

  • Visoke temperature
  • Električne energije
  • Hemijskih sredstava
  • Zračanja

Termička povreda se javlja kao rezultat prenosa energije od izvora toplote do tela i zato se na osnovu: izvora energije, anatomskog nivoa povrede ili gradacije opekotine u stepenima u medicinskoj i drugoj literaturi koriste različita razvrstavanja opekotina.

Vrste opekotina

  1. Termičke
  2. Električne
  3. Hemijske
  4. Zračenjem izazvane opekotina
  5. Trenjem izazvane opekotina
  6. Inhalacione

Termičke opekotine

Tremičke opekotine izaziva otvoreni plamen (vatra), para, kontakt sa vrućim predmetima, ili vrela tečnost.

Karakteristike promena god termičkih opekotina zavise od:

  • Intenziteta zagrevanja tkiva
  • Fizičkih karakteristika termičkih agenasa (čvrsti, tečni, gasoviti)
  • Viskoziteta termičkog agensa
  • Načina prenosa toplote
  • Trajanja zagrevanja
  • Karakteristika opečene kože i stanja njene zaštite
  • Doba dana i vremeske prilike (kao metorološka pojava) u momentu nastanka opekotine (sunce, sneg, kiša, vetar)

Električne opekotine

Nastaju direktnim kontaktom sa izvorima električne energije ili grmljavinom. Ove opekotine karakterišu dve stvari:

  1. tačke na telu na kojima je elektricitet ušao i izašao iz tela
  2. prisustvo nekoliko manjih ali dubokih opečenih područja

Hemijske opekotine

Nastaju kao posledica direktnog  kontakta tela sa kućnim ili industrijskim hemikalijama koje mogu biti u tečnom, čvrstom ili gasovitom stanju. Najčešće hemijske aktivne materije koje izazivaju hemijske opekotine su:

  1. Kiseline – ovakva opekotina je relativno plitaka, jer kiselina izaziva koagulaciju spoljnih slojeva kože ili sluzokože što sprečava njen dalji prodor u dubinu tkiva
  2. Baze – Alkalni, uticaj na tkivo je znatno veći od kiselina, pa ovakve opekotine  prodiru vrlo duboko, jer se ne stvara barijera od zgrušanih proteina
  3. Soli teških metala – izgledom slična je onima kod opekotina kiselinom

Postoji pet faktora koji tačno određuju obim oštećenja uzrokovan hemijskim agensom:

  • Jačina hemikalije (zavisi od svojstva i kvaliteta hemikalije da stupi u hemijske reakcije sa tkivom)
  • Koncentracije hemikalije
  • Prekrivenosti tela odećom
  • Trajanja kontakta sa hemikalijom,
  • Hemijski broj

Opekotine izazvane zračenjem

Ovako izazvane opekotine nastaju najčešće: sunčevom svetlošću, svatlošću u solarijumu, jonizujuće zračenje, X-zraci i radioaktivnim zračenjem. Klinička slika i težina radijacione opekotine zavisna je od: vrste  i doze zračenja i zdravstvenog stanja ozračene osobe.

Opekotine nastale trenjem

Nastaju kontaktom sa bilo kojom čvrstom površinom (kao što su putevi, betonske staze, tepisi, podovi) može izazvati nastanak opekotina. One nastaju struganjem (abrazijom) koja se pretvara u toplotu koja spaljuje površinu sa kojom je u kontaktu. Opekotine izazvane trenjem najčešće su na koži kod sportista, bajkera, biciklistia i dece zbog padova.

Inhalacione opekotine

Ovakve povrede disajnih puteva i pluća nastaju kao rezultat udisanja toksičnih materija u gasovitom stanju kao i vrelog vazduha, aerosola i vodene pare. Oštećenja disajnih puteva i pluća nastaju najčešće zadesno, udisanjem dima prilikom požara i često su udružene sa opekotinama kože, ali se mogu javiti i nezavisno od opekotina kože, i drugih organa.

Klinička slika

Klinička slika opekotina manifestuje se različitim znacima i simptomima koji zavise od;

  • dubine i površine oštećenog tkiva,
  • hemisko-fizičkih karakteristika izazivača (uzroka) opekotine,
  • ostalih činilaca.

Faze u razvoju kliničke slike

  1. Eritem (crvenilo)- crvena prebojenost i otok opečene površine. Nastaje kao posledica proširenja kapilara u koži.
  2. Vezikula – je manja šupljina (za razliku od bule) ispunjena seroznim ili krvavim sadržajem. Nastaje odvajanjem gornjeg sloja epiderma ispod koga se stvara šupljina čiju prazninu ispunjava limfa ili krv.
  3. Bula – je veća šupljina u vidu balona promera 1,5 do 2 cm ili više.
  4. Erozija – je površina opečene kože bez epidermisa, koja obično krvari i lakše je oštećena. Ona se može pojaviti kod svih vrsta opekotina, a nastaje skidanjem izumrlih površinskih delova epiderma kože ili nakon uklanjanja mehurića.
  5. Ulkus (čir) – liči na eroziju, ali više prodire u dubinu. Ulkus u daljem toku nastavlja prodor kroz celu dubinu tkiva, uključujući i kost.
  6. Nekroza – Koagulaciona nekroza (suva nekroza). Izazvana je smrću ćelija i tkiva, od kojih se njegovim isušivanjem formira crna ili tamno-smeđa korica. Kolikvaciona nekroza (vlažna nekroza). Karakteriše je puno mrtvog tkiva i prisustvo veće količina tečnosti u tkivima (edem) i infekcija. Zahvaćena površina tela u daljem toku razvoja nekroze postaje zelenkasto-žute boje, specifičnog neprijatnog mirisa na trulež, iz kojeg izlazi velika količina zelenkaste tečnosti.

Klasifikacija opekotina

Klasifikacija opekotina vrši se na osnovu dubine oštećenja i vrste oštećenja tkiva i manifestuju se različitim kliničkim oblicima, koji mogu prelaziti iz jednog u drugi.

  1. Opekotine prvog stepena = Epidermalna opekotina – (Combustio erythematosa) – zahvata samo epidermis kože. Karakteriše se pojavom crvenila, bolom u obliku pečenja i lakim otokom kože, koja  je na dodir bolna i topla, bez plikova i drugih oštećenja. Ako je zahvaćena veća površina tela opekotina može biti praćena i uvećanjem telesne temperature. Ove promene prolaze  posle 2-3 dana.
  2. Opekotine drugog stepena = Površna opekotina derma – (Combustio bullosa) – zahvata ceo epiderm i gornju trećinu dermisa. Karakteriše se edemom i formiranjem bula. Zbog ogoljenosti nervnih završetaka opekotina je jako bolna. Imaju izgled opekotina prvog stepena, ali se kod nje na nekim delovima opečene površine razvijaju bule (mehurovi) ispunjeni bistrom i zućkastom tečnošću. Nakon 3-4 dana od povrede bule se smanjuju, a za 10-12 dana obično iščezavaju, bez ili sa minimalnim ožiljcima.
  3. Opekotine trećeg stepena = Duboka opekotina derma – (Combustio necrotica) – Karakteriše se nekrozom derma, pojedinih ili svih slojeva kože, a nekada potkožnog i mišićnog tkiva. Nekroza može biti suva ili vlažna. Pri suvoj, koža je čvrsta, suva, crne ili mrko-smeđe boje, sa jasno vidljivom granicom povrede najčešće bez stvaranja bula. Bolnost ovih opekotina je manja zbog uništenosti jednog dela završetaka nervnih ćelija. Kod vlažne nekroze koža je otečena, zućkaste boje, vlažna, neprijatnog mirisa, nekada pokrivena bulama. Tkivo kod ovakvih opekotina ima izgled „kuvanog ili pečenog mesa“. Epitelizacija je veoma spora (od 3 nedelje i više)ostavljajući za sobom jake ožiljke u slučaju spontanog zarastanja
  4. Opekotine četvrtog stepena = Subfascijalna opekotina – (Carbonisatio) – Karakteriše se potpunim ugljenisanjem tkiva. Ovakve opekotine prate izražena oštećenja: mišića, tetiva, krvnih sudova, nerava, kostiju i zglobova, bez obzira na njihovu lokalizaciju. Specifičnost ovih opekotina je i brzi razvoj sekundarnih promena u tkivima usled  otoka, progresivne tromboze u krvnim sudovima i oštećenja funkcija unutrašnjih organa. Zahtevaju hitno hirurško lečenje.

Pravilo devetke

Određivanje površine tela zahvaćenog opekotinom jedna je od vodećih stvari u proceni težine povrede, a mogućnost izračunavanja opečene površine je vrlo važna za lekare u raznim oblastima. Metode određivanja površine zahvaćene opekotinom standardizovana je u celom svetu i za tu namenu, koristi se  „pravilo devetke“ (A. Wallace, 1951.).

Površina tela podeljena je na segmente od kojih svaki sadrži oko devet posto ukupne površine tela. Kod dece, glava i vrat čine više od 21% od ukupne površine tela, pa je potrebno razmotriti da li je neophodno izvršiti ispravku, kod određenih područja pogođenih opekotinom, primenu „pravila devetke“. Površna opekotine veća od 10% (5% – u dece), ili više od 5% ako se radi o dubokim opekotinama, zahteva primenu infuzionih rastvora, bolničku negu i intenzivnu terapiju. Ukoliko je opečena površina veća utoliko je ozleda veća i smrtnost češća. Iskustvo je pokazalo da od opekotina sa preko 50% opečene površine tela nastupa smrt u 100% slučajeva. Prema tome, ozdravljenje je moguće samo pri ozledama čija površina zahvata nešto manje od 40% površine tela.

Lečenje

Lečenje opekotina je dugotrajno i složeno, a ishod često neizvestan, sa brojnim funkcionalnim, estetskim i psihičkim posledicama. Poseban problem predstavljaju teške opekotine koje imaju veliki medicinski, socijalni i ekonomski značaj. Kompleksnost lečenja proističe iz brojnih poremećaja koji nastaju kako na nivou opekotinskih rana, tako i na nivou sistemskih poremećaja. Zato terapija teških opekotina spada u grupu najtežih u kliničkoj medicini. Njihovo lečenje najčešće zahteva velike napore i multidisciplinarni pristup zdravstvenih radnika. Zato su ova lečenja veoma skupa a proces rehabilitacije i resocijacije dugotrajan i složen.

Proces lečenje teških opekotina prolazi kroz nekoliko faza:

1.Samopomoć, uzajamna pomoć i prva pomoć

  • Neutralisati dejstvo agensa koji je uzrokovao opekotinu a povređenog ukloniti sa mesta povređivanja
  • Opekotinu nekoliko minuta ispirati hladnom vodom. Kod hemijskih opekotina, ispiranje ima još veći značaj i treba da traje duže, 1 sat kod opekotina kiselinama, a 1−3 sata kod opekotina izazvanih bazama
  • Sa povređenog treba ukloniti odeću, obuću, nakit i svi predmete koji stežu, jer oni nakupljaju toplotu i pogoršavaju stepen oštećenja.
  • Ako je odeća jako slepljena za telo, ne treba nasilno da se skida
  • Povređene regije treba da se pokriju čistim čaršavom ili prvim zavojem za opekotine
  • Na rane ne treba stavljati nikakve tečnosti, masti ili kreme

skin-burns-graphic

2.Opšta medicinska pomoć

  • Pri prvom kontaktu sa povređenim, treba da se notiraju važni podaci o mehanizmu povređivanja (vrsta agensa, mesto i vreme povređivanja) i samom bolesniku (telesna masa, postojanje težih bolesti i slično)
  • Odredi ukupnu površinu opekotine
  • Radi redukcije gubitka tečnosti, kod većih opekotina, donji ekstremiteti se postavljaju u uzdignuti položaj, a ukoliko opekotina to dopušta u elevaciju treba da se postavi i glava i grudni koš
  • Kod većih opekotina potrebna je oksigenoterapija
  • Ukoliko se sumnja u inhalacionu povredu, treba blagovremeno da se uradi endotrahealna intubacija
  • Povređenom se daje i ostala simptomatske terapija i ukoliko je procenat opečene površine veći od 10% upućuje se na bolničko lečenje.

3.Specijalističko lečenje

  • Nadoknada tečnosti
  • Sprečavanje nastanka šoka
  • Borba protiv infekcije
  • Hirurška primarna i sekundarna obrada opekotina
  • Presađivanje kože i estetska hirurgija ožiljnog tkiva
  • Fizikalna terapija

 

Posted in Interna medicina sa negom III, Urgentna stanja

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda je ishemička nekroza srčanog mišića, naglo nastala usled  prekida koronarne cirkulacije.

Patofiziologija

U preko 90% slučajeva uzrok je tromb u koronarnim arterijama. Za razvoj koronarne tromboze neohodna su tri faktora:

  1. abnormalnost  koronarnog suda, obič­no izazvana aterosklerozom
  2. aktiviranje  tromba (njegovo pokretanje)
  3. provocirajući fak­tor koji uzrokuje interkaciju ova dva faktora

Za nastanak nekroze miokarda potrebno je da hipoksija traje više od dvadeset minuta.

Potpuni prekid cirkulacije u krvnom sudu srčanog mišića može nastati kada dođe do:

  • Pucanja aterosklerotskog plaka i izliva sadržaja plaka koji zapuši neku od srčanih arterija.
  • Grčenja (spazma) srčanog mišića oko arterije
  • Začepljenje krvnog suda srca izazvano embolijom ili trombozom
  • Trauma srčanog mišića

 

Faktori rizika

Najvažniji faktori kardiovaskularnog rizika su: nasleđe (genetska predispozicija), godine života, muški pol, šećerna bolest, povišen krvni pritisak, pušenje, povišeni nivoi raznih vrsta masnoća u krvi, gojaznost, fizička neaktivnost itd. Na neke od ovih faktora se može uticati a na druge ne. Istovremeno prisustvo više faktora kardiovaskularnog rizika višestruko uvećava šansu da se javi koronarna bolest u nekom obliku uključujući i infarkt miokarda.

Klinička slika

Akutni infarkt miokarda je praćen različitim simptomima. Ipak, najvažniji simptom je bol. Bol se javlja najčešće ujutru, posle fizičke aktivnosti, obilnog obroka ili kada je hladno. Lokacija bola je iza grudne kosti, veoma je jakog intenziteta a po karakteru liči na stezanje, pečenje ili čak cepanje u grudima. Bol  traje preko pola sata i obično je jači i duži od svih dotadašnjih napada ukoliko je pacijent ranije već imao napade bolova u grudima. Bol se najčešće širi u levo rame, levu ruku ili donju vilicu. Može biti praćen obilnim preznojavanjem, naglo nastalom slabošću i malaksalošću i gušenjem tj.osećajem nedostatka vazduha i vrlo često jakim strahom od smrti. Međutim, bol kao simptom može biti i odsutan (pogotovu kod pacijenata sa dijabetesom) i tada ostali prateći simptomi mogu ukazivati da se radi o infarktu miokarda. Drugi simptomi mogu da obuhvataju kratkoću daha, mičninu, osećaj slabosti, hladni znoj, ili osećaj umora. Oko 30% ljudi ima atipične simptome, pri čemu je pojava takvih simptoma češća kod žena

 

Dijagnoza

  1. Anamneza, fizikalni pregled
  2. EKG – Promene u ST segmentu (elevacija)  i rana pojava Q zubca
  3. Ultrazvuk (ehokardiografija) Uočava se potpuna nepokretnost dela, infarktom zahvaćenog miokarda
  4. Laboratorija – Pozitivni biohemijski sindrom. Nastaje propadanjem miofibrila srčanog mišića usled čega se u krvotok otpuštaju specifični enzimi.
  • LDH-laktična dehidrogenaza, maksimalne vrednosti 2 dana po infarktu, vrednosti ostaju povišene i 7-14 dana kasnije
  • CPK-kreatinin fosfokinaza i CPK-MB . Za pojavu i porast vrednosti u krvi potrebno je 3-4h, maximalne vrednosti postiže nakon 2 dana, a na normalu se vraća 3 dan
  • Troponin , povišene vrednosti nakon 2h od pojave prvih simptoma, ostaje povišen 7-10 dana nakon AIM.

Terapija

Svakog bolesnika sa AIM treba smestiti u koronarnu jedinicu i priključiti na moni­tor sistem. Odmah otvoriti dva venska puta i uzeti krv za laboratoriju.

  1. Svim bolesnicima sa AIM treba od­mah dati aspirin (acetilsalicilna kiselina) da sažvaću. Doza je 325 mg oralno, ili u vi­du rektalne supuzitorije. U slučaju alergije na aspirin, mogu se dati tiklopidin
  2. Sublingvalno nitroglicerin može se dati još u kućnim uslovima
  3. Analgezija u slučaju jakog bola posti­že se opijatima, od kojih se morfijum najbo­lje toleriše. Doza je 2-4 mg intravenski svakih 15-30 minuta.
  4. Kiseonik preko binazalne kanile, 3—4 L/min., treba dati svim bolesnicima sa AIM (osim bolesnicima sa hiperkapnijom) to­kom prvih tri sata od prijema.
  5. Antikoagulantna terapija- Heparin I.V. prva 3-4 dana
  6. Fibrinolitička terapija – Streptokinaze prvih 3-6h I.V.
  7. Lekovi koji smanjuju nedostatak kiseonika u srčanim ćelijama. To su nitrati, betablokatori, ACE-inhibitori, AT1-antagonisti i neki antagonisti kalcijuma

Komplikacije

Posted in Urgentna stanja

Moždani udar

Moždani udar (cerebrovaskularni insult, šlog ili apopleksija) označava prestanak funkcionisanja određenih grupa moždanih ćelija a nastaje kao posledica poremećaja moždane cirkulacije.

Poremećaja moždane cirkulacije dovodi do nedostatka hranljivih materija i kiseonika u moždanom parenhimu. Nedostatak ovih materija se javlja kao posledica poremećaja krvotoka usled začepljenja krvnih sudova ili usled njihovog prskanja i izliva krvi u moždano tkivo. S obzirom da moždane ćelije ne poseduju rezerve hranljivih materija i kiseonika, dolazi do njihovog propadanja što se klinički manifestuje ispadom funkcija za čije su izvršenje ćelije odgovorne.

Etiologija – Postoje dva tipa moždanog udara:

  1. Ishemijski– Uzrok nastanka je začepljenje nekog od arterijskih krvnih sudova mozga, najčešće aterosklerotičnim promenama  ili krvnim ugruškom koji potiče sa izmenjene karotidne arterije. Posledica ovoga je da deo mozga ostaje bez snabdevanja krvlju, što dovodi do smrti ćelija sa posledičnim neurološkim defektima ili smrtnim ishodom. Ovaj tip moždanog udara se javlja u preko 85% slučajeva
  2. Hemoragijski (krvareći) – Uzrok nastanka je izliv krvi u moždano tkivo ili neki od likvorskih prostora unutar lobanje, sa teškom kliničkom slikom zbog pritiska i otoka na okolno moždano tkivo. Do krvarenja može doći iz neke od sitnijih arterijskih grana, nenormalne komunikacije arterija i vena (arterio-venska malformacija) ili abnormalnog proširenja arterijskog krvnog suda (intrakranijalna aneurizma). Rezultat pucanja (rupture) je intrakranijalno krvarenje koje se klinički manifestuje izuzetno jakom glavoboljom koja može, ali i ne mora, biti praćena mukom, povraćanjem, ukočenošću vrata i neurološkim promenama. Ovaj tip moždanog udara se javlja u 15% slučajeva.

im_domzdravlja_1435914500

hemoragija-vs-ishemija2 mozdani-udar

Klinička slika

Moždani udar može da nastane naglo ili postepeno. U većini slučajeva početak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola. Međutim, sve vrste moždanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju. Najčešći simptomi koji se često mogu i prevideti  su:

  1. slabost motornih funkcija ili utrnutost jedne polovine lica ili tela,
  2. iznenadna pojava vrtoglavice sa nemogućnošću hodanja i stajanja, koja je praćena mučninom i povraćanjem a pogoršava se sa promenom položaja glave i tela
  3. nagla pojava glavobolje, počinje najčešće  u potiljačnom predelu
  4. otežano izgovaranje pojedinih reči, nemogućnost govora ili nerazumevanje tuđeg govora
  5. poremećaji vida:
  • pojava duplih slika
  • potpuni gubitak vida na jednom ili oba oka
  • suženje vidnog polja

maxresdefault

simptomi-i-znaci-sloga

Faktori rizika za nastanak moždanog udara

Moždani udar nije bolest nastala sama od sebe, već je to posledica dugotrajnog procesa koji ne pokazuje kliničke smetnje.

Najčešće se javlja kod osoba koje već imaju promene na krvnim sudovima (aterosklerozu, tromb), promene u srcu , hipertenziju i/ili aneurizmu. Ateroskleroza i tromb dovode do zapušenja arterije, a hipertenzija onda poveća mogućnost da tako krta, aterosklerotična arterija pukne ili da pukne aneurizma. Ovo je i najčešći uzrok nastanka moždanog udara kod populacije između 40-65 gofine.

  1. faktora rizika za nastanak moždanog udara,  nelečivi:
  • životno doba (što je veći broj godina života rizik je veći)
  • pol (muškarci češće oboljevaju dok je smrtnost kod žena veća)
  • rasa (pripadnici crne rase imaju veću učestalost od bele rase)
  • genetski (nasledni) faktori

      2. faktori rizika za nastanak moždanog udara su lečivi, kao što su:

  • povišen krvni pritisak (triput veći rizik)
  • šećerna bolest i skriveni šećer (intolerancija na glukozu)
  • povišenje holesterola i triglicerida
  • poremećaji srčanog ritma, dilatativna kardiomiopatija, veštački zalisci
  • pušenje
  • zloupotreba alkohola
  • upotreba oralnih kontraceptiva
  • suženje karotidnih arterija
  • gojaznost
  • fizička neaktivnost
  • neadekvatna ishrana
  • stres

Nov koncept lečenja akutnog moždanog udara AMU

Podrazumeva urgentni pristup gde faktor „vreme“ postaje najvažniji element uspešnosti tretmana. U započinjanju terapije najdragocenija su prva 3 – 4,5  sata bolesti što se zove „Terapijski prozor“.Tada se koristi trombolitička terapija, koja dovodi do ponovnog uspostavljanja protoka krvi i smanjenja stepena oštećenja mozga.

Najsavremeniji tretman moždanog udara – Fibrinoliza – najsavremenija i najefikasnija terapijska procedura kod obolelih od moždanog udara. Alteplaza je lek koji efikasno rastvara tromb u krvnom sudu, dokazano je efikasan kod pacijenata obolelih od moždanog udara. Sam protokol primene fibrolizne terapije je izuzetno zahtevan i podrazumeva primenu leka unutar 3 h od pošetka bolesti.  Za ovo vreme pacijent mora  da prepozna simptom, aktivira službu hitne medicinske pomoći, bude kompletno neurološki i somatski pregledan uz uradjene laboratorijske analize i CT nalaz , pa se tek onda donosi konačna odluka o primeni fibrinolize.

hitno2 fast-stroke-model

Posted in Urgentna stanja

Kardiopulmonalna reanimacija (KPR)

Skup hitnih mera  koje se koriste da bi se osobi, koja je doživela zastoj rada srca i/ili zastoj disanja-kardiorespiratorni arest, ponovno uspostavile vitalne funkcije. Osnovni cilj je dopremanje dodatnih količina kiseonika mozgu, srcu i ostalim vitalnim organima, sve dok se složenijim medicinskim postupcima  ne uspostavi adekvatna srčana akcija i spontano disanje.

Akutni zastoj srca je nagao i neočekivani prestanak cirkulacije krvi izazvan funkcionalnim prestankom rada srca.

Klasifikacija uzroka akutnog zastoja srca (takozvana 4H i 4T podela):

  • 4H
  1. Hipoksija
  2. Hipovolemija
  3. Hiper ili hipokalemija
  4. Hipotermija
  • 4T
  1. Tenzioni pneumotoraks
  2. Tamponada srca
  3. Trombo-embolija
  4. Toksini i predoziranje lekovima

Arrest vreme = period od momenta nastanka cardiac arrest-a do momenta započinjanja reanimacije. Nakon 3-5 minuta od nastanka cardiac arrest-a nastaje ireverzibilno (nepovratno) oštećenje moždanih ćelija.

Kako prepoznati akutni zastoj srca?

1.Sigurni znaci

  • gubitak svesti
  • prestanak disanja
  • gubitak pulsa nad velikim krvnim sudovima (a.carotis, a.femoralis)
  • promena boje kože i vidljivih sluzokoža

 2.Nesigurni znaci

  • Široke zenice

Faze KPR

1)Osnovne mere održavanja života = CAB – Circulation, Airway, Breathing

2)Proširene mere održavanja života = DEF – Drugs and Fluids, Electrocardiografia, Fibrillation

3)Produžne mere održavanja života = GHI – Gauge, High mental activity, Intensive care

FAZA I (Osnovne mere održavanja života) CAB

cab

„C „- Kompresija = Cirkulacija

  1. Proverite da li okruženje i situacija ugrožavaju unesrećenog i vas kao spasioca.
  2. Proverite stanje svesti:  žrtvu lagano potapšite po ramenu i glasno joj se obratite rečima: Da li ste dobro? Ako je osoba svesna ostavite je u položaj u kome ste je zatekli, osim u slučaju kada joj preti opasnost (požar, dim) kada je morate evakuisati
  3. Pozovite (zatražite) pomoć / hitna pomoć 194, prolaznici…
  4. Cirkulacija: Proverite karotidni puls. Ukoliko puls postoji održavajte disanje-1 udah na svakih 5-6 sekundi. Ukoliko nema pulsa započnite KPR 30:2 (trideset kompresija, dva udaha). Kompresiju vršiti na sredini grudne kosti, na zamišljenoj liniji koja spaja bradavice. Grudnu kost potiskivati za 5cm. Frekvencija = 100/min. Ne treba utrošiti više od 10 sekundi za proveru pulsa.

cpr01

        Osnovne mere održavanja života kod novorođenčeta, odojčeta i malog deteta

  • Novorođenče  KPR 3:1, kompresiju vršiti na sredini grudne kosti sa dva prsta jedne ruke ili palčevima obe ruke.
  • Odojče i dete KPR 30:2- jedan spasilac 15:2- dva spasioca, kompresiju vršiti na sredini grudne dlanom jedne ruke.

5 one-handed-chest-compressions

„A“ = Airway = oslobađanje disajnih puteva

Za Obezbeđenje prolaznosti disajnog puta koristi se TROSTRUKI ZAHVAT

  1. Zabacivanje glave
  2. Podizanje donje vilice
  3. Otvaranje usta

a3

Za obezbeđenje prolaznosti disajnog puta može se koristiti i orofaringealni tubus, ali samo ukoliko se postavi pravilno

b9780323091787000214_f021-001-9780323091787 oropharyn_airway_insert

Ako je disanje normalno žrtvu postaviti u bočni “koma” položaj, pozvati hitnu pomoć i pratiti kako žrtva diše.

recovery-position

„B“= Breathing = Obezbeđenje veštačkog disanja

Veštačko disanje obezbediti jednom od metoda:

  • Usta na usta
  • Usta na nos
  • Usta na usta i nos
  • Usta na masku
  • Plasiranjem endotrahealnog tubusa pomoću laringoskopa
  • ambu balon

bag-valve-mask abthbhqr 51xkdoxb8vl

intubation_illust kr23

FAZA II (Proširene mere održavanja života) DEF

Podrazumeva primenu  lekova i tečnosti, elektrokardiografiju (EKG) i defibrilaciju.

„D“ = Drug = Lekovi prvog izbora su:

  1. Adrenalin – Deluje na alfa receptore. Ne izaziva vazokonstrikciju miokardne i cerebralne cirkulacije. Povećava dotok i protok krvi kroz srce i mozak. Doza: ampula 1mg=1ml nerazblažen na svakih 3-5 minuta I.V. ili endotrahealno 2-3mg u 10ml fiziološkog rastvora.
  2. Amiodaron – Koronarni vazodilatator i antiaritmik. Snažan inhibitor abnormalnog srčanog automatizma. Doza: 300mg u 20ml 5% glukoze I.V. u bolusu.
  3. Lidokain – Smanjuje nadražljivost miokarda. Doza:1-1,5mg/kg/tt I.V. lagano, zatim na 5-10min
  4. Atropin – Smanjuje tonus parasimpatikusa. Olakšava AV sprovođenje. Ubrzava srčanu radnju. Indikacije: bradikardija
  5. Natrijum-bikarbonat – Indikacije: Hiperkalemija, metabolička acidoza, predoziranje tricikličnim antidepresivima i fenobarbitonom. Doza: inicijalno 50mmo
  6. Soli kalcijuma – U obliku hloridnih soli. Doza: 2-4mg/kg/tt 10% CaCl2 sporo IV.
  7. Magnezijum sulfat – U obliku 10%, 20%, 50% rastvora MgSO4. Indikacije: hipomagnezemija, keto-acidoza. Doza: 1-2g IV.

„E“ = Electrocardiografia = Elektrokardiograf (EKG)

EKG predstavlja registrovanje električnih biopotencijala koji nastaju u srcu. Zapis električne aktivnosti našeg srca dobija se u vidu krivulje i zove se alaktrokardiogram. Linija EKG sastoji se od serije talasa koji su obeleženi slovima P, R, S, T, i ponekad U. Prvi (P) beleži reakciju pretkomora srca na početku impulsa. Kompleks talasa R, S beleži reakciju komora na impuls, dok talas T predstavlja reakciju komora na kraju kontrakcije. Rastojanja između talasa su intervali.

201211072055528626 ecgman-png qrs

 „F“ = Fibrillation = Tretman fibrilacije defibrilacijom

Elektrodne lopatice obložiti elekrodnim gelom (gaza natopljena fiziološkim rastv). “Sternum” lopatica ispod desne klavikule. “Apex” lopatica ispod i levo od leve mamile-srednja aksilarna linija. Adekvatan pritisak na lopatice (najmanje težinom od 11 kg). Ukoliko žrtva diše, defibrilirati na kraju ekspirijuma. Defibrilaciju kod odraslih sprovoditi jačinom od 360J (monofazni), odnosno 150-200J kod bifaznih defibrilatora. Defibrilaciju započeti što ranije, unutar prve minute cardiac arrest-a. Između dve defibrilacije izvoditi veštačko disanje i spoljnu masažu srca

14cb24b3baca509cb1ffca60f904cdaa 4205936_orig

Faza III-Produžne mere održavanja života (postreanimacioni-postarestni period)

  1. “G”- Gauge – Utvrđivanje uzroka zastoja srca i njegovo otklanjanje
  2. “H”- High Mental Activity – Očuvanje više mentalne aktivnosti
  3. “I” – Intesive care – Intenzivno lečenje – dugotrajna reanimacija

Lanac preživljavanja = Redosled postupaka i radnji prilikom izvođenja KPR

ČETIRI KARIKE:

  1. Rano prepoznavanje i pozivanje hitne medicinske pomoći
  2. Rana primena osnovnih mera reanimacije
  3. Rana defibrilacija
  4. Rana primena produžnih mera reanimacije

chainofsurvival chain-of-survival-pastel_723x375

Posted in Interna medicina sa negom III, Urgentna stanja

Prva pomoć i antišok terapija

Osnovni principi terapije anafilaktičkog šoka svode se na:

1. Opšte mere i terapijske postupke

2. Specifične mere reanimacije

3. Druge terapijske procedure

 

 

1. Opšte mere i terapijske postupke koje odmah treba preduzeti u okviru prve pomoći su:

1.Uklanjanje alergena.

Pri pojavi AŠ, odmah prestati sa daljom aplikacijom leka – aspirirati što je više leka moguće, ukloniti insekete, ili bolesnika iz prostora u kome je on izložen dejstvu alergena.

2.Pravilan položaj.

Bolesnik se postavlja u „šok položaj“ (da leži sa glavom nižom od ostalog dela tela) takozvani Trendelenburgov položaj ili autotransfuzioni, ukoliko ne postoji povreda glave, sa podignutim nogama, jer se tako povećava priliv krvi u cerebralnu cirkulaciju.

3.Prolaznost disajnih puteva.

Disajni putevi moraju biti prolazni, što se postiže; vađenjem jezika i zubnih proteza iz usta, uklanjanjem stranih tela iz usta i nosa i adekvatnim asistiranim (veštačkim) disanjem usta na usta ili specijalmim ambu balonom. U slučaju dispneje i cijanoze, primenjuje se 8-10 litara kiseonika u minuti, preko nazalnog katetera ili maske za lice.

4.Regulacija telesne temperature.

Bolesnika je potrebno utopliti kako bi se sprečilo hlađenje tela bolesnika (sprečavanjem gubitka toplote), pri čemu treba izbegavati jako utopljavanje, jer ono može da još više proširi periferne krvne sudove.

 

2. Specifične mere reanimacije

Specifične mere obuhvataju primenu lekova koji su sastavni deo antišok terapije, svake zdravstvene ustanove, i primenjuju se sledećim redosledom

1.  Adrenalin (Epinefrin) – blaža reakcija: 0.3-0.5 ml (nerazređen) i.m.     teška reakcija: 5 ml (razređen: 1 amp. + 9 ml NaCl o,9%) i.v. polagano uz monitoring

Adrenalin je lek izbora za lečenje AŠ, jer koriguje ekstremno proširenje arteriola i venula, povećava arterijski pritisak i smanjuju propustljivost kapilara.  Pojačava kontrakcije srčanog mišića i poboljšava minutni volumen srca,  širi bronhijalno stablo i obezbeđuje bolji priliv kiseonika u pluća.

2.  Kiseonik –  8-10 L/min. putem nosnog katetera po nalogu lekara, samostalno uključiti odmah meksimalno 2l/ min.

3.  Antihistaminik – Synopen – 1 amp. i.m. ( muskularno je bolje, pošto brzo obara krvni pritisak), po nalogu lekara kod težih reakcija može i polagano i.v.

4.  Kortikosteroidi – Urbason,  Lemod Solu – 60-125 mg i.v. rastvoren sa NaCl. Primena kortikosteroida nije od koristi u akutnoj fazi, jer im dejstvo nastupa nakon 30-45 min

5.  Aminofilin – 1 amp. u 250 ml NaCl o,9%  i.v. polagano.

Ako se i dalje održava bronhospazam ili se pojačava 10 minuta nakon primene adrenalina treba primeniti aminofilin.

3. Druge terapijske procedure

  • Monitoring vitalnih parametara – Praćenje vitalnih parametara
  • Endotrahealna intubacija – može se primeniti kod izuzetno teških slučajeva, sa edemom larinksa.
  • Unos tečnosti – Najbolje uz upotrebu kanile

U zemljama sa dobro organizovanom i razvijenom zdravstvenom zaštitom Adrenalin- Epinefrin (EpiPen) je obavezan lek svakog seta za prvu pomoć. Pored toga, plakati sa uputstvima za brzo reagovanje moraju biti istaknuti na vidnom mestu. Ovo se posebno odnosi na radne  organizacije, predškolske i školske ustanove.

Safe_poster_english

2step

44f6fa42-b2b1-4b63-988f-b2dc339d3fdb.HR

Posted in Interna medicina sa negom III, Urgentna stanja

Anafilaktički šok

Anafilaktički šok predstavlja najteži oblik  alergijske reakcije.

To je akutno nastali težak tip reakcije rane preosetljivosti čiji početak može biti nagao, često dramatičan i neočekivan. Zbog opstrukcije disajnih puteva ili ireverzibilnog vaskularnog kolapsa, anafilaktički šok može dovesti i do smrti.

Etiologija

Neposredni uzrok anafilaktičnog šoka, kao i svih alergijskih reakcija, su alergeni koji dospevaju u organizam i reaguju sa već postojećim antitelima u njemu. Uzročnici anafilaktičkog šoka mogu biti hrana (36%), lekovi (17%), otrovi insekata (15%). Hrana koja najčešće izaziva reakcije jeste kikiriki, orašasto voće, jaja, kravlje mleko, soja, pšenično brašno, ribe i školjke. Od lekova, najčešći prouzrokovači anafilakse i anafilaktičkog šoka jesu beta laktamski antibiotici (penicilin), aspirin, anestetici (najčešće mišićni relaksansi), jodna kontrastna sredstva. Od insekata najčešći izazivači anafilaktičkog šoka jesu pčele, ose i stršljeni.

Klinička slika

U kliničkoj slici anafilaktičnog šoka dominiraju tri osnovne komponente;

1. Vaskularni kolaps (ekstremna hipotenzija – hipovolemija ili pad krvnog pritiska)
2. Bronhosmazam (suženje disajnih puteva – dispneja)
3. Edem larinksa (opstrukcija gornjih disajnih puteva)
Simptomi anafilaktičnog šoka se obično javljaju nakon nekoliko minuta (u proseku 5-10 minuta), u kontaktu sa alergenom. Reakcije se mogu javiti i do 20 minuta nakon kontakta sa antigenom i tada su i najteže, a mogu se i ponovo javiti nakon 1-6 časa posle prvih reakcija.
Faze u razvoju anafilaktičkog šoka
Faza Jačina reakcije Karakteristični znaci i simptomi AŠ po fazama
0. faza Lokalna reakcija
  • Pojava ograničenih promene na mestu kontakta sa alergenom – eritem (crvenilo), edem.
I. faza Lagana opšta reakcija
  • Promenama na koži u vidu; svraba, ospe (urtikarija),
  • Curenja iz nosa, osećaj punoće u grlu, otežano gutanje i govor
  • Opštim simptomima u vidu, uznemirenosti, glavobolje, osećaj toplote
  • Lokalne promene se mogu javiti i na mestu davanja leka ili u usnoj duplji, jeziku, usnama kod nutritivne alergije (oblik tzv. oralnog alergijskog sindroma).
  • Blage gastrointestinalne smetnje (mučnina, gađenje, naduven stomak)
II. faza Izražena sistemska reakcija
  • Izraženije promene na koži u odnosu na lokalnu reakciju,
  • Hipotenzija, tahikardija, aritmija,
  • Otežano disanje
  • Simptomi dispepsije (mučnina, povraćanje, proliv),
  • Osećaj anksioznosti i panika.
III. faza Teška sistemska reakcija
  • Simptomi potpuno razvijenog anafilaktičnog šoka – teška hipotenzija, otok larinksa, bronhospazam, asfiksja, poremećaj svesti, akutna dispepsija
IV. faza Smrtni ishod
  • Smrt nastaje kao posledica izražene reakcije organizma na šok
  • Ireverzibilna hipotenzija sa poremećajem rada srca,
  • Intenzivan brohospazam, cijanoza i prestanak disanja.
  • Kardio–respiratorni arest, smrtni shod