Sternalna punkcija – punkcija koštane srži

Ispitivanje koštane srži predstavlja analizu uzetog uzorka koštane srži biopsijom ili aspiracijom. Važno je napraviti razliku između ove dve medicinsko tehniške radnje, jer se značajno razlikuju u načinu rada, materijalu koji se priprema i koristi (specijalne igle) ali i samoj pripremi bolesnika i količini uzetog materijala.

Koštana srž (medulla, osium ili koštana moždina), je krvotvorno tkivo smešteno u šupljinama kosti i u prostorima među gredicama spužvastog koštanog tkiva. U njoj nastaju sve krvne ćelije, razgrađuju se eritrociti i stvara rezerva gvožđa nastala raspadanjem hemoglobina. Meko i kašasto tečno tkivo, ispunjava gotovo sve duplje kostiju. Ona može imati različit izgled prema mastima gde se posmatra i prema uzrastu. Razlikuju se dve vrste koštane srži:
1. Crvena (mijeloidna) koštana srž- ispunjava sve koštane duplje u fetusu (fetalna srž). Crvena, bela krvna zrnca i krvne pločice se ovde stvaraju 
2. Žuta koštana srž- ispunjava kosne duplje kod odraslog čoveka i medularni kanal. Boja žute srži je takva zbog velikog broja masnih ćelija.

Pri rođenju, sva koštana srž je crvena. Sa godinama, sve veći deo se transformiše u žutu srž. Odrastao čovek ima oko 2,6 kilograma koštane srži, od koje je polovina crvena. Crvena srž se nalazi samo u pljosnatim kostima (kosti kukova, grudna kost, kičma, rebra, ključna kost, kosti ramena i svoda lobanje). Žuta koštana srž se nalazi u dugim, cevastim kostima odraslog čoveka. Značaj koštane srži je veliki, ona, pre svega, igra važnu ulogu u procesu okoštavanja, a zatim ima veliki udeo u stvaranju uobličenih elemenata krvi.

Kostna srž za analizu se može dobiti aspiracionom punkcijom ili biopsijom.

Koje se procedura kada radi:

U dečjem uzrastu se najčešće izvodi aspiraciona punkcija dok je biopsija potrebna u slučajevima kada se u aspiratu ne dobije dovoljno ćelija za analizu, ili kod sumnje da se radi o infiltraciji u neleukemijskim stanjima (limfomi, solidni tumori).
Aspiraciona punkcija se najčešće izvodi iz kostiju karlice, mada se u zavisnosti od uzrasta bolesnika uzorci mogu dobiti i iz grudne kosti ( starija dece, adolescenti, odrasli) i iz podkolenice (novorođenčad i odojčad).

Poređenje:

1.Aspiraciona punkcija 

• Prednosti

1. Brza
2. Daje relativne količine različitih tipova ćelija
3. Daje materijal za dalje studije, npr. za molekularnu genetiku i protočni citometar

• Nedostatak – Ne predstavlja sve ćelije

2.Biopsija

• Prednosti

1. Daje sastav ćelija i strome koštane srži
2. Prikazuje sve ćelije
3. Objašnjava uzrok „suve slavine“

• Nedostatak -Spora obrada rezultata

Kontraindikacije

Postoji nekoliko kontraindikacija za uzimanje koštane srži. Najčešće je reč o neželjenom prekomernom krvarenju. Međutim, može se dogoditi i upala (inficiranje) mekog tkiva iznad kukova. Zbog toga se vodi računa o izboru mesta biopsije, odnosno aspiracije.

Mesto punktiranja

Najčešće se uzorak koštane srži uzima iz zadnje bedrene kosti, ali može i iz grudne (sternalne)

Vrste igala za sternalnu punkciju nekada i sad

Izvođenje punkcije

• Procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji ili u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji. Pacijent, za aspiraciju kostne srži iz grudne kosti, leži na leđima, a za aspiraciju iz zadnje bedrene kosti leži na stomaku ili na boku, leđima okrenut lekaru.
• Nakon čišćenja kože sredstvima za dezinfekciju(benzin, alkohol, jod) i kada anestezija počne da deluje, lekar posebnom iglom prolazi kroz kožu i kost i sa špricom koji se stavlja na iglu aspirira (izvlači) 0.5 do 1 ml koštane srži koja je tečna (izgleda kao krv). Aspiracija obično izaziva kratkotrajan, ali oštar, jak bol, ali on odmah potom nestaje. U slučajevima kada nimalo srži ne uspe da se izvuče na ovaj način, procedura se ponavlja tako što se igla zabode dublje u kost ili se promeni mesto punkcije.
• Odmah nakon aspiracije kostne srži, lekar pravi razmaze kostne srži na staklenim pločicama, koje se potom suše i šalju u laboratoriju na specijalna bojenja. Takođe uzorak kostne srži se može poslati na dodatna ispitivanja (genetska , molekularna, mikrobiološka).
• Na kraju procedure, mesto uboda treba da se zaštiti sterilnom gazom, koji treba da stoji 24 sata nakon intervencije
• Ponekad, ukoliko hematolog proceni da je potrebno, u istom aktu se rade aspiracija (punkcija) i biopsija kostne srži.

Potencijalni rizici punkcije koštane srži 

Punkcija koštane srži je bezbedna procedura kod koje se vrlo retko javljaju kompikacije. 

Moguće komplikacije:

• krvarenja (pacijenti koji imaju problem sa zgrušavanjem krvi tj. malim brojem trombocita)
• infekcije (kod pacijenata sa oslabljenim imunskim sistemom)
• oštećenja koštanog tkiva (kod pacijenata sa osteoporozom, plazmocitomom, metastazama)
• probijanja grudne kosti

Oporavak nakon  punkcije koštane srži aspiracije

1. Ukoliko je procedura obavljena u lokalnoj anesteziji možete se ubrzo vratiti uobičajenim dnevnim aktivnostima ukoliko se osećate dobro
2. Sterilna gaza, koji treba da stoji 24 sata nakon intervencije, mora ostati suva (ne smete se kupati, niti tuširati)
3. Izbegavajte napornu fizičku aktivnost sledeća dva dana
4. Obratite se lekaru ukoliko ne možete da:

• zaustavite krvarenje sa mesta  punkcije,
• imate groznicu ili temperaturu,
• imate crvenilo ili otok na mestu punkcije u dužem vremenskom periodu nakon procedure 

U produžetku možete videti video materijal o pripremi i izvođenju sternalne punkcije 

U nastavku možete videti animirani video materijal o tome kako se koristi nov sistem igala 

Abdominalna punkcija – Paracenteza

Paracenteza  (abdominalna punkcija) je medicinsko-tehnička procedura kojom se omogućava evakuacija  slobodnog sadržaja iz trbušne duplje (peritonealne šupljine).

Da bi mogli da pričamo o abdominalnoj punkciji, prvo treba da vidimo šta je ta slobodna tečnost u trbušnoj duplji i zašto ona nastaje.

Ascites

Predstavlja nakupljenu tečnost u slobodnoj trbušnoj duplji i javlja se kod mnogih oboljenja i stanja, kao posledica  infekcije, zapaljenja, povrede ili bolesti kao što su ciroza ili  karcinom. Najčešći uzroci ascitesa su ciroza jetre (75% slučajeva), peritonealni malignitet (12%), srčana insuficijencija (5%) i tuberkuloza peritoneuma (2%). Oko  5% pacijenta ima više od jednog uzroka odgovornih za nastanak ascitesa, obično je ciroza udružena sa: srčanom insuficijencijom, tuberkuloznim peritonitisom ili malignitetom.

Simptomi su uglavnom nespecifični i najčešče se pacijenti žale na povećanje obima trbuha i porast telesne težine. Osim simptoma bolesti koja je uzrokovala ascites, pregledom se zapaža uvećanje trbuha, kolateralni krvotok na prednjem trbušnom zidu, fenomen fluktuacije, fenomen sante leda, a često se javljaju i hernije-kile.

Paracenteza (punkcija abdomena i odstranjivanje tečnosti) je indikovana u svim slučajevima novo otkrivnog ascitesa kao i kod pacijenata sa dekompenzovanom cirozom u slučaju: kliničkog pogoršanja (temperatura, abdominalni bolovi, promena mentalnog statusa) i/ili biohemijskih indikatora infekcije (leukocitoza, acidoza, ubrzana sedimentacija, povišena vrednost C-reaktivnog proteina i prokalcitonina).

Abdominalna punkcija

Tečnost se evakuiše uz pomoć duge, tanke igle koja se uvodi u  trbušnu  duplju. Kada se intervencija radi u dijagnostičke svrhe tečnost  se  šalje u laboratoriju na analizu. Evakuacijom tečnosti u terapijske svrhe smanjuje se pritisak ili bol. Procedura traje 20-30 minuta.

Indikacije:

• Otkrivanje uzroka nakupljanja tečnosti u trbušnoj duplji.
• Otkrivanje infekcije, zloćudnog tumora ili povrede nekog od trbušnih organa.
• U cilju uklanjanja viška tečnosti iz trbušne šupljine i olakšanja disanja i funkcionisanja pacijentu

Izvođenje same radnje:

• Tokom intervencije, pacijent se nalazi u ležećem položaju.
• Mesto punkcije se određuje fizikalnim pregledom ili ultrazvukom trbuha.
• Polje punkcije se dezinfikuje (benzin, alkohol, jod) i nakon toga se specijalnim iglama ili setom za jednokratnu upotrebu punktira sadržaj (ascit).
• Tokom ove procedure možete osećati bol ili pritisak.
• Ako se paracenteza radi u dijagnostičke svrhe, sadržaj se šalje na biohemijsku, mikrobiološku i citološku analizu. Kada se radi terapijska paracenteza moguće je evakuisati i do 4-5 l tečnosti. Ukoliko se uklanja velika količina tečnosti, preko vene (intravenski) ćete dobijati nadoknadu tečnosti.
• Kada se procedura završi postavlja se zavoj preko mesta punkcije. Sledećih sat vremena prate se puls, krvni pritisak i temperatura.

Priprema bolesnika za punkciju:

• Potrebno je da se u potpunosti isprazni mokraćna bešika
• Obavesti lekar o svim lekovima koji se uzimaju u okviru redovne terapije ili ukoliko postoje alergije na lekove i hranu.
• Ukoliko uzimate lekove koji sprečavaju zgrušavanje krvi (Aspirin, Plavix, Clopidix, Farin, Sincum, Sintrom, Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Fraxiparin) posavetujte se sa vašim lekarom o korigovanju doze leka pre procedure, jer je ovo antikoagulantna terapija koja može dovesti do komplikacija u toku same intervencije
• Ukoliko ste trudni ili sumnjate na trudnoću, prijavite lekaru.

Mesto uboda: Uobičajeno mesto uboda je u donjoj trećini linije koja spaja umbilikus sa spinom iliakom anterior superior sa leve strane.

Procedura je bezbedna, veoma retko se javlja perforacija creva a incidenca krvarenja i stvaranje velikih hematoma kao najčešće komplikacije iznosi 0,2 − 0,9%.  Prilikom intervencije za analizu se uzima 20 − 50 mL tečnosti .

U produžetku možete pogledati sam način pripreme mesta i izvođenje radnje 

Ispod teksta, možete pogledati animiran video materijal o tome šta a očekujete u toku same abdominalne punkcije  

Tumor, karcinom, rak…da li je to jedno te isto?

Tumor, neoplazma ili novotvorina

Označava skup promenjenih ćelija koje pokazuju nepravilan i progresivan rast, odnosno, nekontrolisanu i ubrzanu deobu ćelija nekog tkiva koji svjojim rastom može zahvatiti druga tkiva i organe. Tumorske bolesti imaju ozbiljnu prognozu, a neke su opasne po život. Sama reč „tumor” je latinskog porekla i označava oteklinu, otok (edem) koji  je nastao povećanjem tkiva ili organa zbog bujanja ćelija, zadržavanja tečnosti ili krvarenja unutar tkiva.

Tumori mogu biti:

1. Benigni (dobroćudni)
2. Maligni (zloćudni)

Benigni tumori

Tumorske ćelije benignih tumora liče na normalnu ćeliju od koje su nastali, ali je odnos ovih ćelija poremećen i ne služi određenoj funkciji. Benigni tumori su toliko rasprostranjeni, da praktično svaki čovek ima po neki benigni tumor. Najveći broj njih ostaje dobroćudan u toku celog života, ne šire se u okolne oragane, lako se otklanjaju ali se mogu pojaviti ponovo na istom mestu. Vrste:

1. Dobroćudni tumori vezivnog porekla su fibromi (sačinjeni od fibrocita), lipomi (sačinjeni od lipocita) i hondromi (sačinjeni od hondrocita).
2. Hemangiomi i limfangiomi su tumori koji vode poreklo iz krvnih i limfnih žila.
3. Leiomiomi su benigni tumori kojima početne čelije čine glatke mišićne ćelije, a rabdomiomi vode poreklo od poprečnoprugastih mišićnih ćelija.
4. Adenomi su dobroćudni tumori epitelnog porekla građeni od dobro diferenciranih epitelnih ćelija koje grade žlezdana tkiva vrlo slična normalnim egzokrinim ili endokrinim žlezdanim strukturama.
5. Cistadenomi su dobroćudni tumori žlezdanog porekla u kojima se nalaze šupljine različite veličine, a tipično se razvijaju u jajnicima. Ako u šupljini strše papilarni izdanci tumor se naziva cystadenoma papillare.
6. Papilom je dobroćudni tumori koji raste sa površine epitela, a stvara mikroskopski i makroskopski, duge i tanke izdanke te su resičastog oblika.
7. Polip je tumor  koji se izbočuje iznad površine sluznice, a sa peteljkom je povezana sa samom sluznicom. Maligni potencijal češće imaju papilomi nego polipi.

Maligni tumori

Maligne ćelije malignih tumora mogu da više ili manje liče na matičnu ćeliju i zahvaljujući tome određujemo poreklo tumora. Ali, što maligna ćelija manje liči na matičnu, to je tumor destruktivniji i teže možemo odrediti primarno poreklo tumora. Maligna ćelija se autonomno ponaša u organizmu, kraće živi od normalne, matične ćelije i vrlo je osetljiva, pa je tako zračenje i razne hemijske materije jako oštećuju, što se i koristi u lečenju. Maligne ćelije vremenom ulaze u limfne žlezde i krv pa tako nastaju metastaze i bolest postaje sistemska. Rastom tumor zahvata i okolne organe.  Možemo reći da je glavna karakteristika malignih tumora, u agresivnosti rasta i u tome što daju metastaze. Sa druge strane, ova vrsta tumora, retko nastaje u potpuno zdravom tkivu, najčešće se javlja u tkivu koje je već duže vreme patološki izmenjeno. Taj preobražaj je duži proces, koji nekada traje godinama, što se koristi u primarnoj zaštiti i akcentu na preventivnim pregledima i ranoj dijagnostici.

Rak – kancer (lat. cancer – rak rana, neizlečiva rana) predstavlja zloćudni oblik novotvorine = maligni tumor. Zloćudnost ili malignost nekog tumora odnosi se na svojstvo tog tumora da prožima i razara okolno tkivo i da stvara udaljene metastaze u organizmu, pa kao posledica nastupa smrt.

Vrste malignih tumora:

1.Karcinomi su zloćudni tumori poreklom iz epitelnih ćelija, a mogu biti poreklom iz sva tri zametna listića.

• Adenokarcinom označava tumor u kojem zloćudne tumorske ćelije epitelnog porekla rastu stvarajući žlezdane tvorevine.
• Planocelularni karcinom je karcinom nastao iz pločastog epitela.
• Hepatocelularni karcinom je karcinom nastao iz jetrenih ćelija.
• Anaplastični karcinom je karcinom koji sadrži isključivo nediferencirane ćelije.
• Karcinoma in situ (CIS) – tumorska tvorevina mikroskopske debljine, koja se nalazi samo u epitelnom sloju tkiva, i ne probija bazalnu membranu epitela. Ima potencijal probijanja membrane i invazivnog rasta.

2.Sarkomi su zloćudni tumori koji potiču iz mezenhima ili njegovih derivata (liposarkom, fibrosarkom, leiomiosarkom, rabdomiosarkom).

3.Leukemija je zloćudna bolest, neoplazma bele krvne loze, a maligne ćelije potiču iz ćelija krvotvornih organa koje cirkulišu u krvi. Leukemija nema oblika tumora već je to rak cele kostne srži koja se kod dece i mladih nalazi u svim kostima a kod odraslih u pljosnatim kostima i na krajevima dugih cevastih kostiju.

Etiologija

Uzrok najvećeg broja tumora nije poznat. Za određene faktore se danas pouzdano zna da su uzročnici stvaranja tumora (kao što su: pušenje, UV zračenje, određeni virusi…) Sam proces nastanka tumora događa se već na molekulskom nivou, tj. poremećaji kontrolnih belančevina imaju svoju podlogu u oštećenjima gena koji te proteine i stvaraju. Oštećenje gena može nastati na dva načina:

1. kao posledica spoljnih kancerogenih faktora (hemijski, fizički, mehanički, virusni agensi
2. kao posledica spontanih mutacija u organizmu.

Nastanak tumora se ne događa u jednom tačno određenom trenutku ili u kratkom vremenskom razdoblju. To je proces koji se sastoji od niza promena na genotipskom i na fenotipskom nivou. Taj niz promena koji vodi od zdravog stanja ćelije do pojave tumora najčešće traje mesecima i godinama. Jedan od načina određivanja težine stadijuma raka, je takozvana TNM klasifikacija. Zasniva se na određivanju veličine primarnog tumora (T), opsega širenja u regionalne limfne čvorove (N) i prisutnosti ili odsutnosti metastaza (M). Osim ovog oblika procene težine bolesti postoje još i histološke i citološke metode procene (npr. Papanikolau test ili Papa-test) biopsije, laboratorijski tumor markeri.

Dobroćudni tumori su najčešće promene s dobrom prognozom za život. Zloćudne promene mogu biti izlečiva bolest, ako se otkriju u ranom stadiju i ako odmah zatim usledi odgovarajuća terapija. Terapija malignih tumora često ne uspeva u potpunosti da izleči bolest, ali može produžiti životni vek, najčešće se radi o nekoliko godina života. Ohrabrujući rezultati na polju lečenja malignih tumora tokom zadnjih dekada govore u prilog aktivnoj borbi protiv zloćudnih tumora.